Conférence Internationale sur le financement de la santé en Haïti: Défis et Perspectives pour son Financement

Glossaire

Accès : La capacité d’un individu à obtenir des services de soins de santé appropriés. Les obstacles à l’accès peuvent être financiers (ressources monétaires insuffisantes), géographiques (distance par rapport aux prestataires), organisationnels (manque de prestataires disponibles) et sociologiques (par exemple, les barrières de discrimination, langue). Les efforts visant à améliorer l’accès se concentrent souvent sur la fourniture / amélioration de la couverture de santé.

Acheteur : Dans une perspective de contractualisation (financement basé sur les résultats/ FBR) l’entité qui paye pour les services de santé. Au sens plus large, cette catégorie d’acheteurs ou payeurs inclut : les patients, les entreprises et les organismes de gestion intégrée des soins de santé. Bien que les patients et les entreprises aient la fonction d’acheteurs ultimes, les organismes de gestion intégrée des soins de santé et les compagnies d’assurance remplissent une fonction de payeur qui se traduit par le traitement/gestion de l’achat de services.

Actif : Ressources économiques détenues par des personnes ou des institutions qui peuvent être converties en valeur en espèces (bien que l’argent comptant/cash soit également considéré comme un actif).

Actuariel : Relatif au calcul statistique du risque ou de l’espérance de vie à des fins d’assurance.

Actuariellement équitable : système d’assurance en vertu duquel les compensations prévues devraient être égales aux primes payées par les bénéficiaires.

Affectation/Provisionner) : Sélectionner et réserver des ressources à être utilisées pour un usage particulier.

Allocation des ressources: Le processus par lequel les ressources disponibles sont réparties entre des utilisations concurrentes comme un moyen d’atteindre un but particulier. Dans les systèmes de santé, elle représente la fonction de répartition des ressources – généralement d’ordre financier – entre les groupes de personnes ou de programmes en compétition qui comporte trois niveaux de prise de décision:

• Niveau 1: Allouer des ressources aux soins de santé par rapport aux autres besoins sociaux.
• Niveau 2: Allouer des ressources au sein du secteur de la santé.
• Niveau 3: Allouer des ressources chez les patients individuels.

Antitrust (Droit de la concurrence): Un terme juridique qui englobe une variété d’efforts (dispositions législatives et réglementaires) de la part du gouvernement de s’assurer que les vendeurs ne conspirent pas pour restreindre le commerce ou fixer les prix de leurs produits ou services sur le marché.

Assurance santé: une protection financière contre les coûts des soins médicaux résultant de maladie ou de blessures. La réduction ou l’élimination des risques incertains de la perte pour l’individu ou le ménage, en combinant un grand nombre d’individus ou de ménages exposés de façon similaire qui sont inclus dans un fonds commun permettant le partage des risques liés au financement des interventions de santé par tous les membres et non par chaque contributeur individuel.

• Mutuelle de santé : Un système de micro-assurance géré indépendamment par les membres de la communauté, une organisation à base communautaire de sorte que le terme communauté peut être défini comme des membres d’un groupe professionnel, les résidents d’un emplacement géographique particulier, une organisation basée sur la foi (confessionnelle), etc.

• Micro assurance: Régime à petite échelle, local et géré de façon indépendante  souvent mis en place parce que les gens ne sont pas disposés à faire confiance à des systèmes plus grands. Sans un mécanisme de réassurance (mise en commun), la plupart de ces micro-régimes sont faibles et incapables de faire face à de grosses dépenses imprévisibles.

• L’assurance maladie privée: Un système d’assurance maladie avec les caractéristiques suivantes: volontaire, gérée en dehors du système de sécurité sociale dont le montant des primes est fonction d’un classement des risques et des communautés, géré par une entité juridique indépendante à but lucratif ou non lucratif (une corporation,  une organisation, une association ou une fondation) et non pas par une entité étatique ou paraétatique(parapublique).

• L’assurance maladie volontaire: assurance santé qui offre un paquet de bénéfices/prestations à ses membres sur une base volontaire, qui peut être gérée par un organisme privé, public ou parapublic.

Barème des honoraires: Liste des prix de l’organisation pour chacun de ses services.

Bons: un bon donne accès à son détenteur à l’utilisation de services de santé spécifiques sans avoir à payer les frais d’utilisation correspondants chez les prestataires de santé sélectionnés.

Capitation : Un mode de paiement pour les services de santé dans lequel un prestataire individuel ou institutionnel est payé en un montant fixe pour chaque personne inscrite, sans égard au nombre réel ou la nature des services fournis à chaque personne dans une période de temps définie.

Coassurance : Partie des frais de soins de santé couverts pour laquelle la personne assurée a une responsabilité financière, habituellement un pourcentage fixe.

Co-paiement/ticket modérateur: Une entente de partage des coûts pour lequel un assuré paie un montant spécifique pour un service spécifique. C’est aussi un montant payé directement par un individu assuré.

Comptes nationaux de la santé (CNS): Système de classification qui fournit un cadre et une méthodologie pour l’évaluation et la présentation d’informations sur les dépenses nationales totales de santé y compris les sources publiques et privées de fonds. Les CNS suivent/retracent les ressources financières, des sources aux prestataires et aux fonctions de la santé. Ils sont importants parce que, les systèmes de santé sont complexes et les décideurs ont besoin d’outils pour analyser le financement de la santé. Ils répondent aux questions telles que : combien de ressources sont utilisées dans un système de santé ?;  quelles sont les tendances d’allocation des ressources, utilisation et options existantes ?

Contractualisation (ou sous-traitance): Le processus dans lequel un accord juridique est passé entre un payeur et un groupe d’abonnés, ou individu tels que les acheteurs, les assureurs, précisant les tarifs, les clauses de performance, et le cadre de relation entre les parties, la liste des prestations couvertes et autres conditions pertinentes.

Coûts: Ce qui doit être cédé pour atteindre un objectif: soit la valeur des avantages qui sont sacrifiés pour atteindre cet objectif (la définition économique), ou les dépenses totales monétaires/d’argent nécessaires pour l’atteinte de cet objectif (la définition comptable).

Couverture universelle: La couverture (sanitaire) universelle consiste à veiller à : (1) ce que l’ensemble de la population ait accès aux services préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptation et de promotion de la santé dont elle a besoin et (2)  que ces services soient de qualité suffisante pour être efficaces, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers.

Décentralisation: Un processus de transfert de responsabilité, d’autorité, de contrôle et d’imputabilité de fonctions spécifiques ou globales de gestion à des niveaux inférieurs au sein d’une organisation, un système ou programme.

Déductible (franchises): Le montant de la perte ou des dépenses qui doivent être engagés par une personne assurée ou autrement couverte avant qu’un assureur prennent en charge l’intégralité ou une partie du solde du coût des services couverts. Les déductibles peuvent être soit des montants en valeur monétaire fixe ou en fonction de la valeur de services spécifiques (tels que deux jours de soins hospitaliers ou une visite chez le médecin).

Dépenses : Coûts qui ont été utilisés ou consommés dans l’exercice de certaines activités.

Dépenses de santé catastrophiques: Une situation dans laquelle un ménage alloue 25% ou plus de ses dépenses non-alimentaires à la santé. Elle peut être causée par une maladie catastrophique, soit à coût élevé mais de faible fréquence ou par faible coût et de fréquence élevée.

Efficacité: L’effet de l’activité par rapport aux résultats finals, ou aux bénéfices pour la population réalisé par rapport aux objectifs fixés. C’est une expression de l’effet souhaité, produit par l’intervention programmatique, en matière de services qui réduit un problème de santé ou améliore une situation sanitaire problématique.

Efficience (allocative et technique):

• Efficience technique: concerne l’usage de ressources données pour réaliser un avantage/résultat maximal.  :
• Efficience allocative : Elle est liée à la répartition et  se rapporte à la réalisation de la bonne combinaison de programmes de soins de santé pour maximiser la santé de la société.

Exemple : Pour l’efficience technique, on peut penser aux lits vides dans les nombreux hôpitaux, indiquant que les ressources humaines et financières ne sont pas utilisées à leur pleine mesure tandis que pour l’efficience allocative on pourrait considérer le faible niveau de prestation de services préventifs non-intégrés.

Enveloppe de cas (traités): La combinaison de différents types de patients (définis par la gravité de la maladie, la complexité du diagnostic et / ou du traitement) traités dans une organisation prestataire de soins de santé.

Équité: L’absence de disparités systématiques en matière de santé entre les groupes sociaux qui ont différents niveaux d’avantages ou de désavantages sociaux sous-jacents – qui est, différentes positions dans une hiérarchie sociale. Les iniquités en matière de santé groupent systématiquement des personnes qui sont déjà socialement défavorisés comme par le fait d’être pauvre, femme, et / ou membre d’un groupe racial, ethnique ou religieux privés de leurs droits qui sont clairement en désavantage en ce à trait à leur état de santé.

• Équité horizontale: l’égalité de paiement pour les ménages dans les mêmes circonstances telles qu’à niveau de revenu égal, paiement égal.
• L’équité verticale: les personnes dans le plus grand besoin devraient être traitées plus favorablement que les autres. La mesure dans laquelle les ménages inégaux paient des parts inégales.

Filets de protection sociale : un système qui permettrait aux citoyens économiquement et socialement défavorisés de continuer à bénéficier des services sociaux grâce à des services gratuits, subventionnés, l’assurance et l’assistance sociale. Ce système doit s’assurer que les citoyens prennent leur retraite dans la dignité et avec un certain revenu : par des prestations de retraite; que les citoyens soient isolés de la perte de revenu due à forces économiques hors de leur contrôle : par des prestations de chômage; que les citoyens ne supportent pas la pleine et l’intégralité des risques et coûts liés à la maladie ou aux blessures ; par les bénéfices/prestations de santé; et que les citoyens bénéficient d’aide sociale.

Financement de la santé: système de génération, de dépense et de flux des fonds utilisés pour supporter le système de prestation de soins de santé.

Financement régressif: financement selon lequel les plus aisés, comparés aux pauvres, payent une part plus faible de leurs revenus pour l’accès aux soins de santé.

Fonds/Détenteur de fonds: Institution responsable pour l’accumulation et les dépenses des contributions (prépayées) pour l’assurance. Les fonds/détenteurs de fonds sont généralement les tiers payeurs (publics ou privés), mais peuvent aussi être des fournisseurs. Dans ce cas, certaines fonctions de l’assureur et du prestataire de services sont intégrés dans une seule institution.

Fonds d’équité en santé: système tiers qui rembourse les fournisseurs de soins de santé pour les services rendus à la population éligible.

Frais d’utilisation (ou frais – tarification): le paiement des biens et services en fonction d’une liste de prix ou d’un calendrier tarifaire.

Groupe homogène de diagnostic: Un groupe de cas organisé selon leur diagnostic, déterminé selon la Classification internationale des maladies (constitue un type de classification faisant partie du système d’enveloppe de cas). Remarque: L’objectif de ce regroupement est de faciliter la comparaison des coûts ou le calcul de détermination du prix devant être appliqué pour chaque cas se conformant à une tendance ou un groupe particulier.

Interventions axées sur la demande sont des interventions qui influencent la demande de services de santé au niveau de l’individu, du ménage ou de la communauté.

Interventions axées sur l’offre: des interventions qui influencent la production des soins et services de santé : intrants et prestataires.

Mécanisme de prépaiement: une méthode de paiement pour le coût des services de soins de santé avant leur utilisation par le bénéficiaire. Une méthode qui prévoit à l’avance le coût de paquets de bénéfices/prestations prédéterminées pour un groupe de la population, par le biais de paiements périodiques réguliers sous forme de primes, cotisations ou contributions, y compris les contributions qui sont faites à un fonds de santé par les employeurs au nom de leurs employés.

Méthodes de paiement des prestataires (ou mécanismes): voies ou moyens de payer les prestataires de soins de santé tels que sur base de capitation, à partir de cas médicaux, la rémunération à l’acte ou une tout autre base/condition de paiement (voir aussi les définitions individuelles)

• Le paiement prospectif: Paiement fondé sur une formule qui permet aux fournisseurs de services de se mettre d’accord sur le montant total du financement à l’avance et les paiements par rapport à ce montant sont effectués sur une base mensuelle.
• Paiement rétrospectif: Paiement fondé sur les services effectivement fournis conformément
  avec une grille tarifaire qui est déterminée à l’avance.

Mutualisation des risques : L’Organisation mondiale de la Santé définit la mutualisation des risques comme «la pratique de grouper plusieurs niveaux de risques ensemble à des fins d’assurance afin d’équilibrer les conséquences de la réalisation de chaque risque individuellement”[World Health Organization (2000), The World Health Report 2000. Health systems: improving performance, Geneva: World Health Organization].

En d’autres termes, c’est la fonction qui combine l’incertitude des individus (en termes de besoins de services) dans un risque calculable pour les grands groupes. Alors que la mutualisation des risques est nécessaire pour que le principe d’assurance fonctionne, tous les risques ne peuvent être efficacement groupés/mis en commun/mutualisés. En particulier, il est difficile de mettre en commun les risques dissemblables dans une assurance volontaire, sauf s’il y a une subvention disponible pour encourager la participation. La théorie derrière la mutualisation des risques est l’agrégation des risques entre tous les utilisateurs basés sur le principe que la forte demande de soins de santé pour un utilisateur sera compensée par la faible demande de l’autre.

Organisme parapublic: Organisme lié à l’État, qui bénéficie d’une plus grande autonomie que les organismes publics ou gouvernementaux et dont les systèmes de gestion sont très proches de ceux du secteur privé.

Paiement à l’acte : Remboursement des prestataires sur une base salariale par service individuel (plutôt que sur une base salariale, par capitation ou par cas).

Méthode de paiement des médecins (et autres prestataires de soins de santé) dans laquelle chaque «service», par exemple, la visite au cabinet du médecin ou l’opération comporte des frais. Le revenu du médecin en vertu de ce système est constitué des frais d’honoraires qu’il perçoit pour les services donnés.

Paiement directs: Les paiements versés directement par les patients (comme entité privée, par opposition à une entité publique) aux fournisseurs de soins de santé au moment de la réception de services de santé sans avoir recours à un remboursement.

Paiement par cas (traité): Paiement fixe couvrant tous les services pour un cas ou une maladie spécifique.

Paiement par l’usager: Paiement direct des frais au moment de l’utilisation des soins de santé.

Paquet de prestations: un ensemble de services qui sont offerts à un assuré par rapport à un certain niveau de contribution.

Pools de risques: Un fonds mis en place de façon à servir de réserve pour les dépenses imprévues. Les organisations fournissant des soins de santé prépayées pour un montant fixe mettent généralement en place de tels systèmes pour couvrir, par exemple, les demandes exceptionnelles importantes pour des soins hospitaliers ou des services spécialisés.

Prime: (1) Montant des sommes versées sous forme de cotisation à des assureurs sur une base régulière en échange de la couverture (adhésion à un régime d’assurance). Les tarifs de cotisation pour l’assurance maladie peuvent être basés sur les coûts moyens de revendications de la population couverte ou varient selon les caractéristiques sociodémographiques telles que l’âge, le sexe et l’activité professionnelle. (2) Un montant payé pour une police d’assurance pour une période de temps donnée.

Produit intérieur brut (PIB): La valeur totale des biens et services produits dans un pays chaque année.

Recouvrement des coûts: Réception, par un prestataire de santé, de revenus monétaires provenant d’individus ou de la communauté en échange de services de santé.  Ces frais ont été introduits pour couvrir une portion des coûts de prestation des services.

Régime contributif: Cette terminologie est souvent utilisée pour les systèmes de sécurité sociale où les membres contribuent régulièrement à un régime particulier de sécurité sociale afin d’avoir des bénéfices sociaux clairement définis tels que les pensions de vieillesse, les services de santé, maternité, des indemnités et autre allocation monétaire en cas d’invalidité ou de décès.

Régime de sécurité sociale non contributif se réfère à des programmes d’aide sociale ainsi que les services financés directement par le budget de l’Etat ou d’autres sources publiques.

Régimes/mécanismes de protection sociale de la santé: comprend tous les types de protection en financement de la santé ; des mécanismes de financement par l’impôt, l’assurance-maladie sociale légale à l’assurance maladie privée, les fonds d’équité en santé, l’assurance maladie à base communautaire (mutuelles, et diverses exemptions de frais liés à la prestation de services de santé.

Relation d’agence : situation dans laquelle une personne (l’agent) prend des décisions au nom d’une autre personne (principal).

Remboursement : Paiement à un fournisseur (un établissement de santé ou un médecin du gouvernement, une compagnie d’assurance, ou un autre détenteur de fonds) après que les services aient été rendus et dont le montant est égal aux dépenses engagées par ces institutions ou individus.

Remboursement anticipé ou prépaiement: Versement effectué à l’avance donnant une garantie d’éligibilité à recevoir un service en cas de besoin à un taux réduit ou coût supplémentaire nul au moment de l’utilisation (par exemple, les primes d’assurance).

Réseau de soins coordonnés (RSC ): (1) Système prépayé de prestation intégrée de soins de santé dans lequel les bénéficiaires reçoivent des services à travers un réseau d’hôpitaux, médecins, cliniques etc. affiliés. Des paquets de prestation complets sont financés par les primes payées d’avance et des co-paiements limités. Les services rendus sont soigneusement gérés de façon à contrôler ce que le patient reçoit comme services.

(2) Organisation prestataire de soins de santé qui détient habituellement un groupe fermé des médecins (et parfois d’autres professionnels de la santé) avec soit son propre hôpital ou lits attribués dans un ou plusieurs hôpitaux. Les patients “rejoignent” un RSC qui accepte de fournir “tous” les soins médicaux et hospitaliers dont ils ont besoin, en vertu d’un contrat stipulant les limites du service moyennant une redevance fixe prédéterminée.

Risque : La perte inattendue, mais estimée qu’un assureur évalue dans l’émission d’un contrat couvrant cette perte évaluée dans le cas où elle se produirait.

Risque moral: dans le secteur des assurances, le risque moral se produit lorsque le comportement des assurés (en matière d’utilisation de services) change causant une augmentation des coûts pour l’assureur puisque l’assuré ne supporte plus le coût intégral de ce comportement. Parce que plus les individus ne supportent plus le coût des services médicaux, ils ont une motivation supplémentaire pour demander des services médicaux plus chers et plus élaborés, qui autrement ne seraient pas nécessaires. Dans ces cas, les individus sont incités à consommer plus, tout simplement parce qu’ils ne supportent plus le coût total des services médicaux.

Secteur formel: les entreprises, qui sont enregistrées et immatriculées pour faire des affaires et dont les employés gagnent des salaires réguliers.

Secteur informel: les entreprises, qui ne sont ni enregistrées ni immatriculées pour conduire des affaires mais qui le font d’une manière entrepreneuriale (esprit d’entreprise), indépendante, et dont les revenus ne sont pas rapportés ou déclarés dans le cadre d’un processus de paie. Comparativement aux travailleurs salariés du secteur formel, le secteur informel a un mode de production de type main-d’œuvre. Les unités de production informelles fonctionnent généralement à un faible niveau d’organisation, avec peu ou pas de division entre travail et capital sur les opérations de travail à petite échelle. Leur existence est basée sur l’emploi occasionnel, la parenté ou les relations personnelles et sociales plutôt que arrangements contractuels avec accord formel.

Sélection adverse : tendance à une utilisation plus élevée que la moyenne des services de santé par un groupe de population. D’un point de vue d’’assurance, la sélection adverse se produit lorsque les personnes avec un état de santé plus précaire que la moyenne appliquent pour, ou poursuivent une couverture d’assurance dans une plus grande mesure, comparé aux personnes en meilleure santé.

Services couverts/Ensemble de prestations: Les types de soins médicaux pour lesquels l’assureur paiera la totalité ou une partie du coût. Une «exclusion» se réfère à des soins médicaux qui ne font pas partie des prestations couvertes.

Subvention: Un paiement effectué par le gouvernement dans le but de réduire le prix de marché d’un produit particulier ou de maintenir le revenu du producteur. L’objectif d’une subvention peut être de maintenir la demande pour un produit particulier; pour protéger une industrie en particulier; ou faire en sorte que les consommateurs, en particulier les pauvres, qui n’auraient autrement pas acheté un produit ou ceux dont la demande pour un produit diminuerait, maintiennent leur niveau antérieur de consommation.

Tiers payant: (1) Institution intermédiaire responsable de payer des prestataires pour les services rendus aux patients couverts. Ces fonds ou acheteurs sont appelés des tiers payeurs, car ils ne sont ni les patients ni les fournisseurs de soins de santé.

(2) Institution intermédiaire (par exemple, la compagnie d’assurance) qui modifie les transactions entre les consommateurs et les prestataires de soins de santé. Les tiers payeurs peuvent être des entreprises publiques privées.

(3) Payeur qui ne reçoit ni ne donne les soins (le patient et le fournisseur sont les deux premières parties). Le tiers payeur est généralement une compagnie d’assurance, un plan de remboursement anticipé ou un organisme gouvernemental; les organisations qui sont auto-assurées sont également considérées comme des tiers.

Transferts monétaires conditionnels: transferts monétaires aux ménages au cours d’une certaine période de temps, liés à la conformité/respect par rapport à l’application de certains comportements — par exemple scolarité des enfants, vaccinations, et autres comportements liés à la santé