La Protection Financière et L’Accès Amélioré aux Soins de Santé: Apprentissage par les Pairs Trouve des solutions aux défis communs 

Les termes d’assurance maladie fréquemment utilisés

Composantes de l’OMS : un cadre de l’OMS qui définit les composantes du système sanitaire. Les six composantes sont notamment : le leadership, le financement des soins de santé, le personnel de santé, les produits médicaux, les vaccins et les technologies, l’information et la recherche et la prestation des services.

Couverture universelle : l’objectif est d’assurer l’accès à des services de santé de base de bonne qualité (y compris la prévention, la promotion, le traitement et la réhabilitation) pour toute la population sans des risques de difficultés financières ou d’appauvrissement. Il s’agit de déterminer ceux qui sont couverts au sein de la population, pour quels services et pour quelle proportion du coût direct.

Financement de la santé : le processus de gestion des fonds du secteur sanitaire en vue de maximiser l’équité, la durabilité et la reddition de compte. Le financement de la santé comporte trois fonctions de base : la collecte des recettes,  la mise en commun et les achats. La gestion financière et un meilleur  alignement entre le financement de la santé et les systèmes de gestion des fonds publics sont essentiels à la réalisation des objectifs du secteur de la santé.

Protection contre les risques financiers : la protection contre des coûts catastrophiques au cas où un événement assuré survient.

Soins de santé primaires : la prestation des soins de santé avec un accent particulier  sur la qualité  de la prestation des interventions sanitaires priorisées par les pays et la communauté internationale contre  les plus lourds fardeaux de maladie.

Soins de santé secondaires : les soins médicaux fournis par un spécialiste ou une structure suite à une référence par un médecin de soins de santé primaires qui exigent des connaissances et des équipements spécifiques.

Soins de santé tertiaires : des soins spécialisés de consultation pour les patients hospitalisés référés par des médecins de soins de santé primaires ou secondaires.

Paquet de prestations : un ensemble défini de services et de produits qui peut correspondre à un niveau de soins (ex. services de soins de santé primaires, secondaires ou tertiaires). Les prestations couvertes constituent un facteur déterminant pour le coût total du régime et son acceptabilité par le public.

Audit Clinique : un processus d’amélioration de la qualité qui cherche à améliorer les soins aux patients et les résultats à travers un examen systématique des soins en fonction des critères définis. Un audit peut aboutir à la mise en œuvre des changements recommandés.

Assurance maladie : en tant que concept, l’assurance garantit des prestations et protège la population assurée contre des dépenses sanitaires catastrophiques grâce à une forme de paiement à l’avance. L’assurance maladie fonctionne mieux lorsque les risques mutualisés sont larges et les risques sanitaires associés aux populations couvertes sont diversifiés  pour que les gens en bonne santé puissent subventionner les malades. Les modèles d’assurance maladie constituent un moyen de décrire les modalités d’organisation des systèmes de financement de la santé. Les systèmes de financement de la santé peuvent être également définis en partie par les trois principales fonctions de financement de la santé (voir ci-après).  L’assurance implique une combinaison de plusieurs dispositions de mutualisation, d’achat, de collecte des recettes en vue d’assurer un paquet de prestations défini.

Quelques modèles d’assurance maladie sont les suivants :

• Assurance sociale maladie : Un paiement à l’avance à travers des déductions d’impôts sur les salaires des employés et les contributions des employeurs ou des primes payées par la population à un gestionnaire  de fonds ou à une agence quasi indépendant. Elle est assurée par l’intermédiaire d’un système national géré dans une large mesure de façon publique. Elle implique en théorie une faible fragmentation grâce à  des pools nationaux plus larges  et un concept fort de solidarité sociale.
• Système national d’assurance maladie : un paiement à  l’avance pour la population en utilisant les recettes fiscales générales  et fourni  par l’intermédiaire d’un système national géré dans une large mesure de façon publique. Elle est d’habitude obligatoire pour tous les citoyens.
• Mutuelles et assurance maladie communautaire : un paiement à l’avance à travers des primes au niveau communautaire par les membres de la communauté  à un gestionnaire de fonds ou à une association communautaire, avec de différentes dispositions pour l’achat des soins. Elles peuvent entraîner la fragmentation s’il n’y a pas un niveau plus élevé de mutualisation.
• Assurance maladie volontaire privée : un paiement à l’avance des primes par les employeurs qui achètent une couverture pour les employés ou par des individus qui paient pour les services fournis par les sociétés à but lucratif ou non lucratif sur une base volontaire. Une assurance maladie privée non réglementée peut entraîner la flambée des coûts, la concurrence pour les populations riches et en bonne santé (écrémage), l’évitement de populations pauvres et malades ainsi que la fragmentation entre les systèmes publics et privés. Cependant, une assurance maladie privée bien réglementée peut améliorer la concurrence et l’efficience.
• Systèmes mixtes : ils contiennent les éléments de plusieurs modèles. A titre d’exemple, une assurance sociale maladie pour les employés du secteur public l’assurance sociale maladie pour les employés du secteur public en combinaison avec une assurance maladie volontaire pour les employés du secteur privé et des formes de subventionnement croisé pour les couches à faible revenu.

Définitions par fonction de financement de la santé

La mise en commun : l’accumulation et la gestion des ressources financières pour assurer que le risque financier lié au paiement pour les soins de santé est supporté par tous les membres du pool et non par les individus malades.

• Co-paiement : un paiement fixe défini dans la police d’assurance et payé par l’assuré chaque fois qu’il bénéficie d’un service médical.
• Franchise : un montant fixe qui doit être payé dans une année donnée avant qu’un assureur ne couvre toute dépense.
• Paiement à l’avance: un paiement pour les soins de santé avant qu’une maladie ne survienne à travers les impôts et les primes.   
• Prime: le montant prélevé pour certain montant de couverture d’assurance. La prime dépend des prestations à couvrir par l’assurance (paquet de prestation), le coût de ces prestations et de la probabilité  que l’individu ou le groupe assuré utilise les prestations.
• Risque: une mesure du coût attendu dans le système. L’augmentation de la  taille du financement commun  peut permettre de  ventiler les risques. L’objectif principal de la mutualisation est de ventiler le risque financier lié à l’utilisation des services de santé.
• Ajustement des risques: un outil de correction qui utilise une mesure de la variation des risques  pour compenser les régimes de santé ou les prestataires de santé de manière appropriée pour les coûts anticipés des services  nécessaires pour la population inscrite.

Collecte des recettes : signifie les sources et les mécanismes de mobilisation des fonds pour la santé.

• Mobilisation des ressources internes (MRI) : il s’agit de la mobilisation et de l’allocation davantage de fonds provenant du pays par rapport aux sources externes telles que les dons et les prêts des partenaires au développement.  
  • Imposition générale: les impôts payés par la société dont une proportion est consacrée à la santé.
  • Appui budgétaire général: les fonds recueillis par le Ministère des Finances auprès des sources internes et alloués au Ministère de la Santé et autres institutions du secteur sanitaire.
  • Affectation: une pratique qui consiste à cibler des sources de revenus existantes ou nouvelles pour les systèmes de santé, les programmes, les priorités et pour les populations.
  • Croissance économique: un accroissement des biens et services produits dans une économie pendant une période de temps. La croissance économique accrue est un moyen d’élargir l’espace fiscal pour la santé et la prestation publique subventionnée des soins.  
  • Espace fiscal: la disponibilité d’espace budgétaire qui permet au gouvernement de fournir des ressources pour un but désiré sans mettre en péril la position financière du gouvernement. Elle définit les limites d’une enveloppe budgétaire. On peut améliorer l’espace fiscal à travers plusieurs techniques de mobilisation des fonds ainsi que la réduction des dépenses, l’amélioration de l’efficience ou l’emprunt.
  • La viabilité fiscale : la capacité de rendre le financement prévisible adéquate et sensible aux besoins au fil du temps. Elle a quatre caractéristiques principales : la solvabilité (la capacité du gouvernement à financer les obligations existantes et futures) ; la croissance (la capacité du gouvernement à soutenir la croissance économique pendant une période temps), l’équité (la capacité à fournir des avantages financiers nets aux générations futures), la stabilité (la capacité du gouvernement à financer les obligations futures sans augmenter la charge fiscale).
  • Financement innovant: signifie une gamme de mécanismes non traditionnels pour mobiliser des fonds tels que les impôts, la création des fonds, les partenariats publics privés  et les transactions marchandes.
  • Progressiste : une mesure d’équité. Lorsqu’un mécanisme de financement ou son taux connexe est ajusté en vue de réduire l’impact proportionnel sur ceux qui ont peu de ressources financières.
  • Régressif: une mesure d’inégalité. Lorsqu’un mécanisme n’est pas ajusté pour réduire l’impact proportionnel sur ceux qui ont peu de ressources financières.
  • Système de gestion des finances publiques: Les règles régissant l’élaboration, le déboursement et le suivi des budgets publics.
• Revenu privé: les fonds recueillis auprès des individus ou institutions et alloués aux dépenses sanitaires.
• Dépense de santé : peut être employée comme synonyme de paiement direct. Elle inclut les paiements directs  des ménages, y compris les gratifications et les paiements en nature faits aux professionnels de la santé et aux fournisseurs de produits pharmaceutiques, les appareils thérapeutiques, et d’autres biens et services dont le but est de contribuer au rétablissement ou à l’amélioration de l’état de santé des individus ou des groupes de population.
  • Les frais de service: les frais payés au niveau du lieu de service en dehors de tout mécanisme formel de mutualisation. Ils peuvent inclure des paiements directs sous forme de droits officiels ou officieux.
  • Partage des coûts: Bien que la plupart des systèmes comprennent un élément de mutualisation financé par des paiements à l’avance, il  est possible de les combiner avec un paiement direct d’une proportion du coût au point de service par l’individu.   
  • Copaiement: un paiement effectué par des individus au point de service qui représente une proportion du coût réel du service ou du produit obtenu. Une forme d’assurance peut couvrir le reste.
  • Franchise: le montant supplémentaire de dépense qu’un assureur exigera avant qu’il ne couvre toute dépense. La coassurance indique la proportion du coût que l’assuré doit payer à partir de ses propres ressources.
  • Primes: les frais payés à l’avance par les membres ou les employeurs à un mécanisme formel, y compris les primes et les copaiements.
  • Les contributions du secteur commercial privé : les investissements par le secteur privé (par exemple, dans les infrastructures sanitaires, la gestion de la chaîne d’approvisionnement) y compris les partenariats publics-privés .
• Revenu extérieur : les fonds octroyés par les donateurs ou d’autres entités hors du pays qui sont utilisés pour financer les dépenses sanitaires.
  • Appui des donateurs : les dons et prêts fournis par voie bilatérale ou multilatérale pour des projets, un appui budgétaire direct ou des mécanismes
  • Philanthropie privée : des dons offerts par des individus ou institutions privées aux organisations locales ou au gouvernement.

Achat : le processus de paiement au titre des services de santé. Il existe trois modes de paiement qui sont souvent utilisés ensemble :

1. Le gouvernement prend en charge le budget de ses propres prestataires de services sanitaires (intégration de l’achat et la prestation) en utilisation les recettes générales et/ou les cotisations d’assurance ;
2. Une agence d’achat  institutionnellement distincte  (ex. fonds ou autorité publique d’assurance maladie) achète les services  au nom de la population (séparation de l’acheteur et du fournisseur)
3. Les individus paient directement les prestataires pour les services.

• Acheteur:  Une entité qui effectue le transfert des ressources mutualisées de soins de santé aux prestataires au titre des services fournis à une population définie. Les acheteurs sont notamment les ministères de la santé, les  fonds d’assurance sociale, les fonds privés d’assurance et d’autres entités qui gèrent les fonds  de santé.
• Prestataires: Celui qui est autorisé à fournir des services de santé moyennant un remboursant des frais. Les prestataires peuvent  opérer individuellement ou au sein d’une organisation prestataire (telles que les réseaux de prestataires ou des associations de structures sanitaires).
• Paiement du prestataire: l’allocation des ressources à un prestataire de soins de santé pour fournir le paquet de couverture des biens et services sanitaires et des interventions à la population couverte.
  • Capitation (par tête): Les fournisseurs sont payés à l’avance un montant fixe pour fournir un paquet de services défini à chaque individu inscrit pendant une période de temps.
  • Regroupement selon le diagnostic (en fonction des cas): les hôpitaux sont payés pour chaque admission ou sortie selon le patient et les caractéristiques cliniques qui peuvent inclure le département d’admission, de diagnostic et autres facteurs.
  • Frais au titre des services (tarif ou barème de frais fixes) : Les prestataires sont payés pour chaque service fourni. Les tarifs ou les frais sont déterminés à l’avance pour chaque service ou groupe de services.
  • Budget global: les prestataires reçoivent un montant fixe pour une période déterminée afin de couvrir le cumulé des dépenses au titre de la prestation d’un ensemble de services convenu. Le budget peut être dépensé de manière flexible et n’est pas lié à des postes de dépense.   
  • Budget avec des postes de dépense: Les prestataires reçoivent un montant fixe pour couvrir des dépenses au titre des intrants spécifiques (personnel, médicaments, services sociaux). Le budget n’est pas flexible et les dépenses doivent avoir des postes budgétaires.
  • Per Diem: le paiement d’un montant fixe par jour pour chaque patient admis (dans un hôpital par exemple). Le taux du per diem peut varier suivant le département, le patient, les caractéristiques cliniques et  autres facteurs.
• Réclamations: constatation des services rendus par les prestataires des soins de santé, les hôpitaux ou les établissements sanitaires. Les réclamations sont préparées dans le cadre du processus de facturation par le prestataire ou le membre et soumises à l’acheteur des soins de santé. Quelques systèmes comme la capitation ou la budgétisation globale éliminent le besoin de réclamations.
• Incitations : Un signal économique qui pousse les individus (professionnels de la santé) ou les organisations (établissements sanitaires) vers un comportement intéressé. Les incitations liées au système de paiement du prestataire auront un effet sur les décisions du prestataire concernant ses services, comment il les fourni et les intrants qu’il utilise pour les fournir.
• Organigramme: Un cadre dans lequel une institution organise ses chaînes de responsabilité et d’autorité, ses relations et la communication parmi les membres  du personnel ainsi que leurs droits et devoirs. Il détermine la manière et à quel point les rôles, les pouvoirs et   responsabilités sont délégués, contrôlés et coordonnés
• Financement axé sur les résultats: un instrument pour lier le financement à des résultats déterminés à l’avance, et les paiements ne sont effectués qu’après avoir vérifié que les résultats convenus ont été réalisés.

Pourquoi l’assurance maladie est –elle importante? 

• Optimisation des ressources: Un moyen de savoir si les dépenses au titre des services de santé sont liées aux résultats de bonne qualité désirés du point de vue des bénéficiaires, des prestataires, des gouvernements et des donateurs. Elle porte sur l’efficience, l’efficacité et l’équité.  
  • Efficience: on entend par efficience la prestation d’autant de services de santé de bonne qualité que possible avec les ressources disponibles. L’efficience d’allocation implique la répartition de ressources de manière à fournir une combinaison optimale des biens et services afin de maximiser les avantages à la société. L’efficience technique implique l’utilisation d’un minimum de ressource ou la combinaison appropriée d’intrants  pour produire un amalgame désiré de biens et services.
  • Efficacité : les services de santé qui atteignent les résultats attendus à un coût minimal.
  • Equité: c’est assurer que tous les groupes ont un accès juste  et équitable aux ressources nécessaires  et qu’ils obtiennent les meilleurs résultats
  • Protection financière: les coûts des services sanitaires ne posent pas des risques de dépenses sanitaires catastrophiques  aux populations.
  • Redistribution: un moyen de transférer les revenus de certains individus à d’autres par l’intermédiaire d’un mécanisme social. Les exemples sont notamment la subvention croisée des soins de santé pour les pauvres avec les contributions des couches les plus aisées.
  • Solidarité: Un accord parmi les individus ayant un intérêt commun pour réaliser un objectif social comme la couverture universelle, quelle que soit leur capacité financière.
  • Accès: c’est assurer que la population peut obtenir les soins de santé selon leur besoin sans contrainte physique et financière.

Références :

Blanchet, N.; Kidane, R.; Makinen, M eds. (2015). Universal Health Coverage Primary Health Care Self-Assessment Tool. Joint Learning Network for Universal Health Coverage Primary Health Care Initiative.

Cashin, C. ed. (2015). Assessing Health Provider Payment Systems: A Practical Guide for Countries Working Towards Universal Health Coverage. Joint Learning Network for Universal Health Coverage.

Connor, C. and Wang, H. ed (2010). Africa Health Insurance Handbook – How to Make it Work. Authors: Hong Wnag, Kimberly Switlick, Christine Oritz, Catherine Connor, and Beatriz Zurita. Health Systems 20/20 project, Abt. Associates Inc.

Heller, P. (2005). Understanding Fiscal Space, IMF policy paper, Fiscal Affairs Department

Kutzin, J (2001) A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements. Health Policy, 56: 171-204.

Kutzin, J (2013). Health financing for universal coverage and health systems performance: concepts and implications for policy.  Bulletin, World Health Organization, 91: 602-611

Langenbrunner, J.; Cashin, C.; O’Dougherty, S. eds. (2009). Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: How-To Manuals. World Bank, Washington DC

WHO (2007). Everybody’s Business: strengthening health systems to improve health outcomes. WHO’s framework for action. Geneva: World Health Organization.  World Health Organization; Geneva, Switzerland

WHO (2010). The World Health Report- Health Systems Financing: the path to universal coverage. World Health Organization; Geneva, Switzerland

World Bank (2013). Results-Based Financing for Health. Africa Health Forum financing and capacity for results, World Bank, Washington DC